NFBIB's prosjekt: Fuktdokumentasjon. Innledning.

Fuktskader og sykdom : Astma, hodepine og tretthet.

Vurdering av vitenskapelig litteratur.

NFBIB's prosjekt: Fuktdokumentasjon.

Prosjektgruppens innledning

Se oppsummeringen 

Helt fra gammeltestamentlig tid har det vært allmenn kunnskap at fukt kan være skadelig både for bygninger og mennesker (se: Bibelen om fuktskade med muggsoppvekst under "Forskrifter om fukt og muggsopper").

Til tross for at kompetente fagfolk vet hvordan slike skader kan unngås, er fuktskader på bygninger et betydelig problem og ikke minst i de nordiske land.  Det kommer stadig oppslag i media om dette, se for eksempel oppslag i det svenske Aftonbladet : "Husen som gör en miljon sjuka"

og

Aftenposten  "Fuktskader på helsen løs". 

Dette er kunnskap som bygger på erfaring,  men hvordan er det vitenskapelige grunnlaget?

Folk flest har en overdreven tiltro til presisjonsnivået i dokumentasjon om sammenhenger mellom miljøforhold og helse. Sannsynligvis blir mange skuffet når de møter den nøkterne virkelighet i beskrivelsen av hvor vi egentlig står - med et ofte altfor svakt kunnskapsnivå [1]

NFBIB's forskningsprosjekt "Fuktdokumentasjon".

(Prosjektet er finansiert av Helse & Rehabilitering).

Legegruppen (Forfattere[2]) i Norsk Forum for Bedre Innemiljø for Barn (NFBIB) tok sikte på å samle, vurdere og kommentere litteratur som handler om sammenhenger mellom fukt og inneklimasykdom. Da litteratur om sammenhenger mellom inneklima (inkl fukt) og objektiviserbare effekter som astma og allergi vurderes av en annen gruppe (Senter for metodevurdering, SINTEF) , har vi konsentrert oss om symptomer på inneklimarelaterte symptomer (såkalt "inneklimasyke") med hodepine og unormal tretthet som indikatorer.

Vi har søkt svar på spørsmålet:

Er det en overveiende sannsynlig årsakssammenheng  mellom fukt og hodepine og unormal tretthet?

Med dette formålet forsøkte gruppen å finne og kommentere  dokumentasjon med bevis- eller indisiestyrke.

Definisjon av fukt. 

I denne sammenheng har vi definert fukt slik:

Med fukt menes vanninnhold i luft eller på/i materialer som fører til skade på materialer og/eller vekst av muggsopper og andre mikroorganismer av arter, sammensetning av arter,  eller i en størrelsesorden som normalt ikke skal finnes i bygninger.

Kunnskapsgrunnlaget

Den kunnskap vi har om årsaksforhold ved sykdom og sykdomsmekanismene, bygger på ulike kombinasjoner av systematisk samling og sammenlikninger av sykehistorier (anamneser) og objektive funn ved kliniske undersøkelser (erfaringsmaterialer), epidemiologiske studier, laboratorieundersøkelser av celler, vev og væsker fra pasienter, dyreforsøk, forsøk på isolerte celler og vev, forsøk på cellekulturer og kontrollerte eksperimenter på forsøkspersoner.

Mye av den kunnskap vi mener å ha om dette, er bygget på erfaringer uten at det foreligger vitenskapelig dokumentasjon. Et stort antall pasienters og det enkelte individs sykehistorie vurderes ut fra generell og spesiell medisinsk og miljøorientert kunnskap i det som er blitt kalt "pasientens symptomer som gyldige kunnskapskilder" (Malterud og Taksdal, 2000). Dette er også et sentralt element i epidemiologisk forskning.

Forskning

Forskningsveien frem til den kunnskap vi har, har vært lang og besværlig. Oftest dreier det seg om kunnskap som er resultat av en kritisk sammenstilling og vurdering av rekker av forskningstiltak både innen samme og i ulike vitenskapelige grener.

For mange sykdommer er kunnskapsnivået fortsatt mangelfullt, fragmentarisk og upresist. At det er slik, skyldes dels vanskelighetsgraden i denne type forskning, dels mangel på relevante verktøy, dels at ressursene er begrenset og kanaliseres i andre retninger. Alt dette gjelder for inneklimabetingede sykdommer og plager.

Enklest er slik forskning når det gjelder sammenhenger mellom inneklima og umiddelbart observerbare symptomer som for eksempel provokasjon av astma med eller uten allergi. Da dreier det seg for en stor del om objektiviserbare symptomer i tidsrelasjon til eksponering, men også der er det svakheter i den vitenskapelige dokumentasjonen. Vanskeligere blir det ved spørsmål om årsakssammenhenger mellom inneklima og utvikling (induksjon) av astma.

Både for provokasjon og induksjon av astma viser en rekke forskningsresultater sammenheng mellom eksponering i et "dårlig inneklima" og sykdom.

Det foreligger imidlertid meget beskjeden dokumentasjon om sammenheng mellom astma og spesielle miljøfaktorer sett isolert, fordi et "dårlig inneklima" vanligvis karakteriseres av kombinasjoner av flere uheldige forhold. På grunn av dette er det selv for astma vanskelig eller umulig å dokumentere noe om dose-respons forhold eller angi gyldige grenseverdier for variabler i inneklima.

Alle undersøkelser av sammenhenger mellom sykdom og inneklimaforhold som er publisert hittil, har mangler. Forskning av sammenhenger mellom forhold i inneklima/innemiljø og symptomer på inneklimarelaterte symptomer som hodepine og unormal tretthet møter særlige problemer. Her foreligger det ikke objektiviserbare funn. Alle vet at hodepine finnes og hva det er, men ingen kan bevise  det og langt fra kvantitere det. Dette utelukker mulighet for å bevise eller motbevise årsakssammenhenger mellom forhold i innemiljøet og de subjektive symptomene. Vi må nøye oss med indisier i den ene eller annen retning. 

Manglende vitenskapelig dokumentasjon med full beviskraft for sammenhenger mellom forhold i innemiljø og sykdom, betyr ikke at det ikke er slike sammenhenger. Vi har ikke funnet noen akseptabel forskning som beviser at det ikke er slike sammenhenger. Manglende vitenskapelig dokumentasjon kan skyldes at forskningen er mangelfull.

Det aller meste av forskning i dette feltet dreier seg om epidemiologiske undersøkelser av relativt store grupper eksponert i bestemte innemiljøer slik som i kontorbygg, skoler og barnehager. Slike epidemiologiske undersøkelser er beheftet med betydelige svakheter (se Vedlegg 4 til Hovedrapporten).

Ufullstendige undersøkelser og beskrivelser av eksponeringsforhold

Innemiljøets kvalitet bestemmes av mange mer eller mindre samvirkende forhold. Dette er vanligvis kartlagt bare for et begrenset utvalg av variabler som kan være avgjørende (ventilasjon (luftskifte) med målinger av konsentrasjoner av CO2 i oppholdsrom, temperatur, relativ luftfuktighet ute og inne, evt registrering av fukt og fuktskader med undersøkelse og kvantitering av evt forekomst av tobakksrøyk, muggsopper, mykotoksiner og glukaner, TVOC, evt  VOC og MVOC, formaldehyd, depotstøv, svevestøv, ultrafint støv, støvkjemi, forurensninger i uteluft  slik som ozon, SO2, NO2, Nox,  PAH, svevestøv med mer.  Opplevelse av innemiljøets kvaliteter er også avhengig av estetiske og psykososiale forhold. Det er hittil ikke publisert noe vitenskapelig arbeid som har omfattet samtlige av  potensielt viktige parametre.

I mange undersøkelser er det påvist flere "dårlige" variabler samtidig, slik at man bare kan konkludere at det  er et "dårlig inneklima" uten å kunne identifisere en enkelt, bestemt variabel som skyldig ved sannsynlig inneklimarelaterte symptomer. Dette gjelder også undersøkelser av mulige sammenhenger mellom fuktskader inkl. påvisning av muggsopper og forekomst av sykdom.

De samme svakhetene går igjen i litteratur som omhandler eventuelle sammenhenger mellom fuktskader og symptomer utenom luftveiene. I tillegg kommer mangel på undersøkelse av og rapporter om andre mulige årsaksfaktorer i og utenfor  de berørtes inneklima.

Dette gjelder i høy grad sammenhenger mellom fukt/muggsopper og hodepine og/ eller unormal tretthet.  Eksempelvis mangler opplysninger om eksponering for forhold som kan bidra til hodepine slik som bl.a. 1/ dårlig belysning 2/ varmestråling, 3/ svevestøv, 4/ kjemisk last på støv [3], 5/ stress osv.   Opplysninger om renholdshyppighet og - kvalitet mangler i de fleste publikasjoner om vårt tema.

Ofte er det åpenbart at noen av de viktigste variabler ikke er blitt undersøkt, deriblant mengdene av ultrafine partikler, kvantitering og analyse av mykotoksiner og glukaner ved fuktskader, svevestøvs oksidative egenskaper, m.m.  På grunn av utilstrekkelig kartlegning og beskrivelse av inneklimaet får ingen av de undersøkelser som hittil er rapportert om sammenheng mellom sykdom og inneklima i boliger, barnehager, skoler og yrkesbygg,  beviskraft.  

Ufullstendige undersøkelser og beskrivelser av  personer og symptomer

Personene som er eksponert i det undersøkte innemiljøet, besvarer vanligvis spesielle spørreskjema og/eller blir intervjuet. I et mindre antall studier blir det så gjennomført medisinske og/eller laboratoriemessige undersøkelser av et begrenset antall tilfeldig utvalgte personer.

Slike undersøkelser er bl.a. gjennomført i studier av astma (asthma bronchiale). Ved siden av slimhinneirritasjoner og luftveisplager er hodepine og unormal tretthet blant de mest fremtredende plager som rapporteres av mennesker som eksponeres for fukt og fuktprodukter innendørs,  men vi kjenner ikke til noen tilsvarende grundige undersøkelse av grupper som klager over symptomer som hodepine og unormal tretthet eller andre plager uten objektive tegn.. Slike undersøkelser er meget omfattende og ressurskrevende. De unnlates i epidemiologiske studier, men er et krav ved legeundersøkelse av enkeltpasienter med slike plager fordi  hodepine og unormal tretthet kan ha mange ulike årsaker.

Alle epidemiologiske undersøkelser innenfor dette området har derfor åpenbare begrensninger. Tyngden av dokumentasjon avhenger av annen dokumentert viten.

Bevislig sykdom?

Selv om ingen kan benekte at hodepine er en reell sykdom, er det ingen som kan bevise eller motbevise om en person lider av dette eller på noen måte kvantitere dette.

Kunnskap om hodepine beror i høy grad på samling og sammenlikning av pasientenes egne beretninger (anamnese). Årsaksforhold kan i beste fall sannsynliggjøres gjennom grundige undersøkelser som eksempelvis påviser synsforstyrrelser, endringer i hjernevev osv. Slik er det også ved migrene, en sykdom som rammer nær ti prosent av befolkningen. Det meste av hva vi vet om hodepine, bygger på "pasientens symptomer som gyldig kunnskapskilde" (Malterud og Taksdal, 2000).

Hvilke problemer møter vi? Her kan nevnes noen:

1. Påvisning og kvantitering. Alle vet hva hodepine er, men ingen kan påvise, bevise eller motbevise denne plagen.
2. Hodepine er multifaktoriell og individuell,  den kan ha mange ulike årsaker, og dette er helt individuelt, dvs hver klager må undersøkes nøye spesielt med henblikk på de vanligste årsakene (synsproblemer, migrene, muskelstramninger i nakken, dårlige matvaner, søvnforstyrrelser, stress).
3. Primært eller sekundært?  Hodepine kan primært skyldes årsaker utenfor det aktuelle innemiljøet, men kan forsterkes av forhold  som har eller ikke har sammenheng med noe (fukt og fuktprodukter eller noe annet)  i dette innemiljøet.
4. Ukjente mekanismer. Om det er stor grunn til å mistenke at noe i inneklimaet forårsaker hodepinen, hva er da mekanismene bak?
5. Målbart og målt?  Om det er noe i inneklimaet som gir hodepine, hva er dette "noe"? Om det er relatert til fukt, er det da mykotoksiner, glukaner, avgassinger? Mange forhold i skolebygningen som teoretisk kan føre til hodepine, er ikke målbare eller er ikke målt.

Hodepine er et multifaktorielt fenomen. Det er klart at fukt i seg selv ikke gir hodepine hos alle personer som utsettes for fukt, og det er klart at det ikke er fukt som er årsak til hodepinen hos alle personer med hodepine

Spørsmålet om årsakssammenhenger begrenses derfor til spørsmålet om fukt og fuktrelaterte forhold i inneklimaet kan forårsake hodepine i noen tilfeller (potensiell kausalitet).

Dette spørsmålet er det vanskelig (og til dels uetisk) å  søke besvart gjennom eksperimentelle provokasjonsforsøk.  Det må besvares gjennom vurdering av epidemiologiske undersøkelser der

• det er påvist hodepine i fuktbelastede innemiljø,
• og der en må vurdere indisiekraft for at hodepinen virkelig er forårsaket av fuktbelastningen.

Det samme gjelder unormal tretthet.

På dette grunnlaget arbeidet prosjektgruppen videre, se Fuktprosjektets metode.

  Til toppen